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El Defensor de los Consumidores
18 | 06 | 2016
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Defensa del consumidor, en salud

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Un tema que preocupa a diario en defensa del consumidor es la salud, las empresas de medicina prepaga ofrecen servicios de cobertura de salud, a cambio de una cuota mensual. Si bien la actividad tiene una regulación legal específica sancionada no hace muchos años, los contratos se rigen por las normas generales y la Ley de Defensa del Consumidor.

Defensa del consumidor, en salud
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El contrato entre la prestadora y el afiliado opera con las características de un seguro de cobertura, con lo cual las prestaciones se brindan siempre que las cuotas se abonen regularmente y por adelantado, ya que ante la falta de pago de las mismas opera la suspensión de los servicios y luego la conclusión del contrato.

Lo anterior no implica que las empresas puedan 'unilateralmente' limitar las prestaciones, sin un previo aviso al usuario, o con los propios plazos que los contratos y la normativa establecen.

Por otra parte la limitación del servicio y luego la pretensión del cobro de las cuotas plenas, pondría al consumidor en una perspectiva desventajosa, ya que estaría pagando por un servicio que no utilizó.

A partir del año 1997 ante la entrada en vigencia de la Ley Nº 24.754, las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo y en todos los diferentes planes que ofrezcan -básicamente- todas las prestaciones previstas en la Resolución del Ministerio de Salud y Acción Social Nº 247/96, denominada Plan Médico Obligatorio (P.M.O.), esto significa que las prestaciones básicas referidas a atención primaria y secundaria; internación; tratamientos ambulatorios, odontológicos; plan materno infantil; prótesis y medicamentos, entre otras prestaciones, son de cumplimiento obligatorio para las empresas de medicina prepaga.

Importante resulta la sanción de la Ley 24.754, que impone a las empresas de medicina prepaga el deber de cumplir con las prestaciones obligatorias mínimas para las obras sociales (P.M.O.).

El Plan Médico Obligatorio es el régimen de asistencia obligatoria que, según Resolución Nº 247/96, se estableció solo para las obras sociales del sistema comprendidas en las leyes 23.660 y 23.661, haciéndose extensivo su alcance a las Empresas de Medicina Prepaga. Determina la obligación de asegurar a sus beneficiarios las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico oncológico, mediante sus propios servicios o a través de terceros contratados. No podrán establecer períodos de carencia ni co-seguros o co-pagos, fuera de lo expresamente indicado en el P.M.O.

A través del P.M.O. se estableció la obligación de cubrir los tratamientos psiquiátricos, del HIV y problemas de drogadicción, que en general quedaban excluidos de la cobertura.

La empresa de Cobertura médica no puede negarse a prestar un servicio si el mismo es de carácter obligatorio, según lo establece el PMO, con independencia de lo que disponga el contrato entre la prestadora y el afiliado.

Estas situaciones has dado lugar a innumerables conflictos entre usuarios y prestadores, ya que las empresas frente a un cuadro costoso de atención médica oponen diversos argumentos; en algunos casos solicitan la 'baja' del asociado utilizando el concepto de 'enfermedad pre existente'.

En ambos casos la jurisprudencia y los antecedentes en sede administrativa has sido contundentes a favor del consumidor, ello en absoluta coincidencia con la ilegalidad de ese camino.

La empresa puede antes de aceptar el contrato con un solicitante indicarle estudios médicos para determinar su estado de salud y así merituar su plan o posibles prestaciones médicas; pero no puede luego utilizar el concepto de 'pre existencia' sino realizó esos estudios.

En muchos casos se puede tener enfermedades latentes o asintomáticas, de manera desconocida por la persona y su no inclusión en la planilla de datos que como 'declaración jurada' las empresas solicitan, no se corresponde con un acto de 'mala fe' contractual y así ha sido señalado por la inmensa mayoría de los jueces y funcionarios públicos que trataron la cuestión.

Tratándose de cuestiones tan importantes en el caso de enfermedades graves o de atención médica compleja, la sugerencia siempre responsable es acudir a la justicia para la solicitud de un 'amparo judicial' que determinará la continuidad de tratamiento, de manera inmediata en resguardo de la salud de reclamante, sin perjuicio de la continuidad del juicio o del reclamo administrativo, para su análisis completo y fallo final. Es importante que los afiliados tengan presente sus derechos en un tema tan vigente e importante como es la salud.


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