Establece un piso de prestaciones; entre los que se cuentan: el 100% de medicamentos en internación, la cobertura total de estudios y tratamientos frente a la existencia de una patología que requiera la institucionalización del paciente
En la Argentina existen unas 900 asociaciones mutuales que brindan cobertura de salud a un importante número de personas (algunas fuentes del sector la ubican por encima de los 2.000.000 de asociados).
Como se trata de entidades civiles sin fines de lucro reguladas por el INAES (Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social), muchas veces existen dudas si la normativa que regula la prestación de servicios de salud a las empresas de medicina prepaga y a las obras sociales le son aplicables.
El punto no es menor porque de ese alcance normativo depende la exigencia respecto de la cobertura establecidas por el PMO (Programa Médico Obligatorio) que, establece un piso de prestaciones; entre los que se cuentan: el 100% de medicamentos en internación, la cobertura total de estudios y tratamientos frente a la existencia de una patología que requiera la institucionalización del paciente, ya sea en las clínicas, hospitales o incluso con 'internación domiciliaria', el descuento en medicamentos ambulatorios, la cobertura al 100% de gastos en el embarazo y el primer año de vida del recién nacido, el 100% de cobertura para el caso de un listado de varias enfermedades graves, etc.
Es por ello que muchas veces, ante la solicitud de cobertura por parte de sus asociados, las mutuales intenten evadir esa responsabilidad bajo el argumento que legalmente no les corresponde.
En el sitio www.sitiosocial.com /MundoMutual el editorialista Julio Valladares explica su visión:
'Pretender regular del mismo modo la actividad lucrativa del servicio de atención a la salud asimilándolo o considerándolo igualitario a la prestación dada en forma solidaria por las Mutuales, a través del esfuerzo propio y la ayuda mutua y sin recurrir al Estado, conspira contra el derecho a la salud que tiene todo ser humano, porque se trata de que se les respete el derecho a tenerlo a través del esfuerzo propio o se los obligue a la exclusión.
Las Mutuales atienden a millones de personas que no están en condiciones económicas para contratar el servicio en una prepaga. Por esta razón y porque son entidades eficientes y aptas para brindar este servicio, la legislación además de contemplar sus características debiera arbitrar los medios para impulsar su desarrollo, de modo que más personas puedan acceder a planes de atención accesibles y con cobertura suficiente para resolver las necesidades que requiere la población.
Los usuarios organizados en Mutuales, tienen acceso a la Atención Primaria de la Salud que se presta en planes, que si bien no son integrales, son a los que tienen acceso quienes carecen de mayores recursos económicos'
El criterio de los jueces es otro y determinaron que las mutuales deben cumplir con el PMO, con fundamentos apropiados y con sentido de justicia, según mi opinión.
La Justicia confirmó la sentencia que hizo lugar al amparo interpuesto por el curador de una afiliada a la mutual de empleados del Banco Provincia de 82 años que sufría discapacidad mental, y ordenó la cobertura integral de su internación y sus medicamentos.
En un fallo que fue suscripto por los jueces Alfredo Gusmán y Graciela Medina, de la Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal, el Tribunal de Alzada decidió que no había que hacer diferenciación alguna entre una mutual como la demandada, y las obras sociales regidas por la Ley 23.660 y 23.661.
Coincidiendo con el fallo de Primera Instancia, los magistrados indicaron que el hecho de que la mutual no estuviera regida por las citadas leyes, 'no obstaba a su deber de atención integral para con sus mutualistas -de los que recibía el pago de un aporte mensual-, con arreglo a los fines que hicieron a su creación, plasmados en su estatuto'.
Según el fallo, una interpretación contraria, 'implicaría tanto como colocar a la accionada en una situación jurídica de privilegio respecto de los restantes agentes que conforman el sistema de salud, con la consiguiente afectación de derechos fundamentales'.
'Pretender regular del mismo modo la actividad lucrativa del servicio de atención a la salud asimilándolo o considerándolo igualitario a la prestación dada en forma solidaria por las Mutuales, a través del esfuerzo propio y la ayuda mutua y sin recurrir al Estado, conspira contra el derecho a la salud que tiene todo ser humano, porque se trata de que se les respete el derecho a tenerlo a través del esfuerzo propio o se los obligue a la exclusión.
Las Mutuales atienden a millones de personas que no están en condiciones económicas para contratar el servicio en una prepaga. Por esta razón y porque son entidades eficientes y aptas para brindar este servicio, la legislación además de contemplar sus características debiera arbitrar los medios para impulsar su desarrollo, de modo que más personas puedan acceder a planes de atención accesibles y con cobertura suficiente para resolver las necesidades que requiere la población.
Los usuarios organizados en Mutuales, tienen acceso a la Atención Primaria de la Salud que se presta en planes, que si bien no son integrales, son a los que tienen acceso quienes carecen de mayores recursos económicos'
El criterio de los jueces es otro y determinaron que las mutuales deben cumplir con el PMO, con fundamentos apropiados y con sentido de justicia, según mi opinión.
La Justicia confirmó la sentencia que hizo lugar al amparo interpuesto por el curador de una afiliada a la mutual de empleados del Banco Provincia de 82 años que sufría discapacidad mental, y ordenó la cobertura integral de su internación y sus medicamentos.
En un fallo que fue suscripto por los jueces Alfredo Gusmán y Graciela Medina, de la Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal, el Tribunal de Alzada decidió que no había que hacer diferenciación alguna entre una mutual como la demandada, y las obras sociales regidas por la Ley 23.660 y 23.661.
Coincidiendo con el fallo de Primera Instancia, los magistrados indicaron que el hecho de que la mutual no estuviera regida por las citadas leyes, 'no obstaba a su deber de atención integral para con sus mutualistas -de los que recibía el pago de un aporte mensual-, con arreglo a los fines que hicieron a su creación, plasmados en su estatuto'.
Según el fallo, una interpretación contraria, 'implicaría tanto como colocar a la accionada en una situación jurídica de privilegio respecto de los restantes agentes que conforman el sistema de salud, con la consiguiente afectación de derechos fundamentales'.
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